martes, 12 de mayo de 2015

Salud en Colombia: el subdiagnóstico de la sobreprestación

Más de dos décadas de un sistema solidario, igualitario, equitativo, universal y de cobertura casi total, que aunque ha impactado positivamente en algunos indicadores básicos, siembra duda sobre la gestión clínica y los resultados en salud.

Si bien el gasto en salud representado como porcentaje del PIB se ha mantenido estable en el último lustro (6,78%[1]) el costo per capita se ha incrementado en un 48%[2]; un ejemplo: una reconocida empresa promotora del sector prestó en 2014, 63.374.681 atenciones a una población de 2.703.113 afiliados con un promedio de 23 servicios por afiliado y un incremento del 5.8% en la cantidad de actividades realizadas frente el año anterior[3]

No es una situación única, es una tendencia del sistema.

¿Más es mejor?

Al realizar revisiones aleatorias sobre series de cohortes por diagnóstico se evidencian hallazgos paradójicos: multiplicidad de estudios, manejos por varias especialidades, prescripción de variados medicamentos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, pero igualmente pobre control de las patologías, pacientes descompensados y sintomáticos, con manifestación de efectos secundarios no previstos,  o lamentablemente, desconocidos por los prescriptores y por lo tanto manejados con otras terapéuticas o mediante valoraciones por especialidades adicionales sin beneficio o efecto alguno. Es frecuente, igualmente, identificar pacientes con diagnósticos errados o sin diagnósticos claros ni definidos que permitan un acercamiento terapéutico fiable y eficaz.

En mi ejercicio como auditor he tenido la oportunidad de interactuar con prestadores de todos los niveles de complejidad encontrando que la resolutividad no es una de las fortalezas de la práctica en el medio, pero para no rayar en el sesgo cognitivo que pudiera generarme el intervenir sólo en los casos fallidos, debo reconocer también que hay  casos de éxito y gestión clínica adecuada conforme a las necesidades de la población que infortunadamente, no abundan.

¿Dónde está el problema?

Durante los años de academia se nos recalca el arte de una buena ejecución del interrogatorio y el examen físico como parte primaria del enfoque diagnóstico.
Para el primero, es indispensable el establecimiento de una buena comunicación como parte de un proceso empático que nos permita interpretar la queja de nuestros pacientes; bien decía el internista español Gregorio Marañón: “el aparato que más ha hecho progresar la medicina, es la silla”[4]; para el segundo, la semiología como base fundamental del acervo diagnóstico y que debería determinar, antes de miles de laboratorios y otras ayudas diagnósticas, un curso de acción.


Pesarosamente hemos pasado del modelo francés, fundamentado en la mentalidad anatomo-clínica y en el cuál tuve la fortuna de formarme, al modelo norteamericano de enfoque biomédico que condiciona la simple capacitación técnica. El modelo francés, nos permitía establecer contacto con nuestros pacientes, acercarnos, escudriñar cada centímetro de su anatomía en un proceso de escucha silenciosa que generaba diagnósticos precisos y adicionalmente, soporte emocional para un ser humano en estado de vulnerabilidad y muchas veces indefensión.

Hoy, el modelo norteamericano adoptado en Colombia casi desde la primera mitad del siglo pasado, se centra en el uso de tecnologías para diagnosticar, poco conocen hoy nuestros pacientes del exhaustivo examen físico de otrora.

Si a priori parece este un enfoque adecuado, teniendo en cuenta la eficacia de las pruebas diagnósticas, no somos ajenos a la sensibilidad y especificidad de las mismas, plagando este enfoque de falsos positivos y más preocupantemente, de falsos negativos que condicionan fallas en la prestación que bien hubieran sido evitadas con un ejercicio propedéutico juicioso y laborioso, sometiendo a nuestros pacientes a menos invasión y más humanización.

No soy crítico sesgado del modelo norteamericano, pero la experiencia diaria demuestra que algo no está bien, que más no es mejor, que no es mejor médico el que usa las tecnologías más vanguardistas. Es innegable la necesidad de un examen minucioso de la práctica actual, de encontrar el justo equilibrio entre el modelo francés y el actual, y retomar el arte que por siglos se ha cultivado.

El ejercicio médico no puede basarse en meros métodos diagnósticos; es imperativo basarlo en el establecimiento de una relación de confianza y seguridad en cumplimiento de nuestra máxima primordial: primum non nocere[5], y en el reconocimiento de nuestras limitaciones como humanos.

Cualquier médico puede ordenar un examen; se necesita un médico realmente bueno para no hacerlo@AndyMarkowski

Seguramente procuraríamos un mejor cuidado a nuestros pacientes y con un uso más eficiente de los recursos.  

No puedo terminar, sin citar la antesala de uno de mis consejos preferidos:

¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa,
de un espíritu ávido de ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan por
un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?[6]




[1] EL BANCO MUNDIAL. (Mayo de 2014). Gasto en salud, total (% del PIB). Obtenido de http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS

[2]EL BANCO MUNDIAL. (Mayo de 2014). Gasto en salud per cápita (US$ a precios actuales). Obtenido de http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.PCAP/countries

[3] Nueva EPS S.A. (Diciembre de 2014). Rendición de cuentas . Obtenido de http://www.nuevaeps.com.co/Institucional/RendicionCuentas.aspx

[4] Llanio Navarro R, Fernández Mirabal JE, Fernández Sacasa JA. Historia Clínica. La mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades. La Habana: Pueblo y Educación; 1987

[5] Hipócrates

[6] Consejos de Esculapio
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